最害怕的还是来了！医生正为DIP付费发愁时，家属让他给病人做个全面检查……丨医起推理吧
导读
你对肺栓塞和冠心病的鉴别有什么心得呢？
「医起推理吧」之第 26 弹
01
正如既往，本系列所有男性患者统一化名“老张”，那么我们下面就请出本次的主人公。
老张今年60岁，身高体重都是“均匀的170（170cm，170斤）” ，5年前发现“高血压”并开始服药，但是血压控制得并不理想，即便是在用药之后，收缩压也时常在160mmHg左右。老张还有每天两包烟、二两酒的习惯，自不必说，老张是“冠心病”等心血管疾病的高危人群。
老张从半年前开始，在激烈活动、情绪激动时就有胸闷、呼吸困难的症状，每次持续时间不长，休息几分钟就可以缓解，所以他并没有在意，也没有透露给家人。不过以防万一，在口袋里还是揣上了“小葫芦”——速效救心丸。
寒冬将至，气温骤降，最近三天老张感觉自己的症状比以前加重了，哪怕是在平地上快走，也会有胸闷、呼吸困难的症状。老张感觉情况不妙，毕竟去年冬天，好几位老街坊离他而去；而且他还从网上学到，寒冷季节心绞痛的危险性比其他时间高3倍。
老张便把自己的症状告诉给了儿子，儿子立即从单位请假带他去医院检查。
老张在门诊查了心电图：窦性心律，II、III、aVF、V1-V5导联有ST段压低、T波倒置（图1）。门诊大夫当即说明，老张这是“冠心病”，心肌缺血表现非常严重，得住院做冠脉造影，很可能需要放支架。
图1 门诊心电图
真是怕啥来啥，老张虽然觉得自己可能会得“冠心病”，但没想过自己需要放支架。
老张的主管医生是我们的老朋友王乂，他的出场，也意味着这个病例并不像表面上那么简单。
02
王乂最近很心烦，想必研究过这个问题的医生都会很心烦——城镇医保的DIP分值单价又下降了。
王乂在为患者诊疗时如同吝啬鬼，能不做的检查绝不开具，能吃药的绝不打针，这也引起了不少患者的不满：“不给我打针住啥院啊？”
王乂为此没少费口舌：“住院的目的是明确诊断和确定将来口服药物治疗的方案，打针不是必要的。”
在接诊老张后，王乂给他安排了“核心检查”、开具了“关键药物”，尽快安排冠脉造影。
让我们先来看一下检查结果：
1.血常规、生化、甲功三项、BNP、免疫四项未见明显异常；
2.心标三项提示肌钙蛋白T略高，20ng/L（参考范围0-14ng/L）；
3.凝血功能提示D-二聚体也略高，2.47ug/ml（参考范围0-2ug/ml）。
4.心脏超声：左室壁厚（室间隔厚度13mm，左室后壁厚度12mm），二、三尖瓣少量返流，室壁运动、射血分数正常（图2）。
图2 心脏超声见室壁增厚
肌钙蛋白和D-二聚体的值略微升高，并没有引起王乂的过度注意：“就这点儿变化，一定有临床意义吗？”
心脏彩超所见心室壁增厚，考虑为患者长期高血压所致，室壁肥厚也确实可引起心电图的ST-T改变，但不能就此一叶障目，排除冠心病。
“嗯，冠脉造影还是得做。”王乂想着。
03
“王大夫，我爸整天抽烟，能不能安排个胸部CT检查？好不容易住次院，想全面检查一下。”老张的儿子问道。
听到“全面检查”这几个字，王乂不由得打了个哆嗦。
胸部CT对冠心病患者的鉴别诊断确实有很大帮助，甚至可以作为造影患者术前的常规检查，“DI……管他的呢！”此念头一划而过，王乂选择了安排检查，由此发现了新大陆。
胸部CT：右下肺支气管扩张伴感染；肺气肿，双肺通气不均；双肺多发结节，建议随诊复查；主动脉钙化；肺动脉主干略粗，右心室饱满，建议结合临床及必要时肺动脉强化CT（CTPA）检查。
肺动脉主干略粗，右心室饱满，D-二聚体轻度升高，王乂立刻想到了“肺栓塞”。
王乂再次查看患者，患者没有下肢静脉曲张病史，也没有下肢疼痛等症状。但为了查明病因，王乂先为患者安排了CTPA和冠脉CTA，如排除肺栓塞并发现冠状动脉严重狭窄，再考虑冠脉造影。
患者刚做完检查，“危急值”报告就来了，我们先看结果。
CTPA+冠脉CTA：右肺动脉主干及双侧多发分支内见充盈缺损，肺动脉主干部分低密度呈贴壁改变，部分考虑慢性栓塞；右心室饱满；冠状动脉粥样硬化改变（图3）。
图3 CTPA见充盈缺损
这次，不但确诊了“肺栓塞”，也基本排除了“冠心病”，抗血小板治疗也转为了抗凝治疗。
不过未查明肺栓子的来源，王乂随即又安排了下肢静脉超声检查，但双下肢静脉未见明显异常，肺栓来源无迹可寻。
04
肺栓塞最容易误诊的疾病就是冠心病，两种疾病均常发生于老年人，临床表现上又多有相似之处，心电图还常成为最大的误诊陷阱，有时直到患者做完冠脉造影，医生发现结果正常才想到肺栓塞的可能，再让患者去完善相关检查才发现真正的病因。
肺栓塞的心电图并不具有特异性，其表现也是五花八门：
表1 肺栓塞的心电图表现
其中，本患者心电图所呈现的“V1-V5导联的T波倒置，QⅢTⅢ型（波及aVF导联），ST段压低”即是冠心病的特色表现，也是肺栓塞的常见结果，遇到这种心电图一定要小心提防！
再加上患者肺栓塞部分为慢性，D-二聚体近轻微升高，心脏超声也没有提示肺动脉高压或右心室改变，导致“肺栓塞”差点被忽视。此外有些患者为“D-二聚体阴性的肺栓塞”，这给诊断制造了不小的难度。
其实除了D-二聚体外，还有很多方法有助于冠心病和肺栓塞的鉴别。比如：
1.重症肺栓塞患者可出现颈静脉充盈，而冠心病患者少见；
2.注意患者有无下肢静脉曲张或血栓性静脉炎病史；
3.肺栓塞患者的胸部X线片大多可以发现区域性肺血减少、肺血分布不足、肺阴影等改变；
4.超声科的同道测量右心室大小、室间隔左移等改变，也可以指导诊断；
5.血气分析、血氧饱和度检查也对疾病的鉴别具有帮助。
05
虽然未能发现下肢静脉血栓，不能一步到位地找到肺栓塞的原因，但凭借患者部分慢性肺栓塞的存在，王乂告知老张，要控制“静脉血栓栓塞的危险因素”。
危险因素有哪些？
可改变的危险因素有肥胖、代谢综合征、吸烟、高血压、血脂分布异常、进食红肉多等；难以改变的危险因素有年龄增长，近期手术、创伤、制动，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病，急性感染，空气污染，抗凝血酶缺乏、蛋白质C缺乏、抗磷脂抗体综合征等高凝状态等……
王乂告诉老张，年龄增加我们无法改变，但减肥、戒烟、控制血压在努力之下还是可以做到的。
老张虽然不明白在疾病的诊疗过程中发生了什么转折，也不理解王乂如何知微见著地发现了疾病的真相，他耿耿于怀的是——“我以前去诊所看个病都打好几瓶液体，你就不能给我开几瓶针？”
王乂叹了口气，还是那那番说辞：“住院的目的是明确诊断和确定将来口服药物治疗的方案，打针不是必要的。”
亲爱的医生朋友们，你对肺栓塞和冠心病的鉴别又有什么心得呢？
参考文献：
[1] 陈新.黄宛临床心电图学(第6版)[M].人民卫生出版社,2017.
[2] 陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学（第五版）[M].上海科学技术出版社,2016.
[3] Zipes DP,Libby P,Bonow RO,et al.Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M]. 人民卫生出版社,2021.
封面图来源｜视觉中国
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